保險理賠與消費者切身相關，很多民眾遇到理賠問題時，總會透過網路尋找答案，但網路上許多以訛傳訛的說法，往往反而會誤導民眾的思維，進而對保險公司或業務員產生不諒解，因此，藉由保險業者正確的解答，相信必能為民眾解惑。
#@1@#小美購買某家人壽的醫療險，共投保了實支實付及日額型兩種，日前她因為生病到醫院開刀住院，出院後要向保險公司申請理賠時，業務人員卻告訴她只需要一張醫生診斷書即可，但是，小美擔心這樣是否不能申請到兩份的醫療理賠金？她也納悶如果投保兩家保險公司不同的醫療險，是否也可以同時申請兩份醫療理賠金？網路上怎麼說1. 日額給付型的醫療險是依照客戶住院的天數，依約定金額給付，看住院幾天就給付幾天金額，跟實際在住院期間的支出醫療費用多少無關；但實支實付型醫療險則是按照實際支出的醫療費用給予補償，只要附上收據即可申請理賠。2. 醫療險要看狀況，實支實付型當然只能憑收據正本申請理賠，如果收據多當然還是兩家都可以理賠，但如果是日額給付型，只要診斷證明書，醫師開立證明住院幾天還是可以申請，不會有所衝突的。壽險業者怎麼說大都會人壽行銷企劃暨公關部協理 杜墨瑋購買保單時民眾常會問：「理賠時可以領多少錢？」大都會人壽行銷企劃暨公關部協理杜墨瑋表示，被保險人在投保的時候，應該告知保險公司已經投保其他商業實支實付型醫療險，或是應於要保書中揭露。保險公司未拒絕承保者，對同一保險事故保險公司仍應負給付責任。若是同一家保險公司承保同一被保險人兩張保單以上，對同一被保險人於同一保險事故已獲該保險公司其他人身保險契約給付部分，也仍應負給付責任。
#@1@#專家怎麼說財務顧問師陳姝均認為這個案例，有3種討論方向：討論1 小美同時投保實支實付及日額型，的確是兩份醫療險同時理賠，因為每一條約都是各自給付，而小美買的是同一家公司的商品，因此只需要一張診斷證明即可。但若是在A保險公司買實支實付型，B公司買日額型，則需提供A、B兩家公司各一份診斷證明書。診斷證明書沒有正副本的問題，跟醫院申請幾份都可以。討論2 實支實付型醫療險，顧名思義，就是我付了多少醫療費用出去，保險公司就憑收據給付我多少錢，因為實支實付醫療險是以「損害補償原則」設計。但現在保險公司的醫療險，幾乎都是「實支實付」或「日額」二擇一，所以民眾可以選擇對自己最有利的方式理賠。以原案例說明：小美買了實支實付型醫療險，假設買的是病房費最高補貼1000元的等級(還有包含其他手術給付、醫療費用給付等項目)，結果小美疾病開刀住院，住了5天，扣除健保給付的部分，手術費花了3000元，雜費(特殊材料、指定藥物...等)花了700元。狀況一 小美住健保病房，病房費完全由健保給付，因此收據只有3000＋700＝3700元。因此理賠選擇日額給付：日額1000元×5天＝5000元。狀況二 小美住雙人房，除了健保給付的部分，病房費需額外再自費2000元/日，因此收據上的金額為：(2000元×5天)＋3000＋700=13700元。因為小美買的實支實付等級為病房費最高理賠1000元，所以保險理賠金為：(1000元×5天)＋3000＋700=8700元。若小美買了兩家保險公司的實支實付型醫療險，是否可以同時理賠？討論3 由於實支實付型醫療險是「損害補償原則」，所以當小美在A公司得到足額的理賠時，在B公司就只能以診斷證明申請日額給付(實支實付或日額二擇一)。但若是小美因為買的實支實付等級較低，而在A公司沒有得到足額的理賠，那麼可以向A公司申請「收據差額給付證明」(或稱不足額理賠證明)，再向B公司申請餘額的理賠。
#@1@#過去保險公司均規定，實支實付型醫療險理賠時須檢附收據正本才予受理，因此如果保戶投保兩家以上的實支實付型醫療險，只能選擇理賠額度較高的一家申請，即便所有保單均是同一家業者，仍只能理賠一張，使得保戶常常是保費多繳，卻不能享受到該有的權益，引起不少理賠糾紛。因此，金管會自2006年10月1日起，開放可以使用影本或副本理賠，消費者如有一張以上的實支實付型醫療險，理賠時可以用副本申請。金管會表示，保戶要用副本理賠是有條件的，必須要在投保前詳細告知保險公司自己已有其他保險公司的實支實付型醫療險，若是有做到告知的動作後，保險公司仍承保，未來就必須接受副本申請理賠。因此，也建議保險公司最好在契約上，將理賠原則註明清楚，且設計保戶告知的欄位，以減少投保糾紛。備註：行政院金管會97.9.23金管保二字第09702524711號令修正之現行「人身保險商品審查應注意事項」第48點。
#@1@#我是B型肝炎帶原者，買保險的時候未告知，業務員說投保2年以上，即使保險公司發現也不能退保，而且要按照原本的保障理賠，是真的嗎？還是會不能理賠呢？網路上怎麼說1. 業務員說的2年是指壽險，醫療險是真的會追溯，只是一般保險公司對投保2年以上的客戶比較不會去調閱病歷，因為調閱病歷保險公司是要付費的，所以一般投保2年的保單比較不會去查啦！2. 建議要補告知比較好，看你有沒有曾經就診過，如果沒有任何就醫紀錄或是抽血紀錄倒是可以不必告知，因為保險公司認的是證據，如果你的告知是因為當兵或是學校的體檢，應該不用擔心，但如果你有紀錄，那就真的要自己好好評估一番。3. 只要投保時告知目前B肝狀況，一般會要求體檢，再依體檢狀況作一般承保、加費承保或拒保，假如平常肝指數都很正常，會以一般正常件承保。4. 我也是B肝帶原者，買保險的時候，壽險保險公司不讓我保，他說這樣如果有肝方面的問題就不給理賠，最後我選擇用加重保費的方式投保，但我問過其他的人，說這樣好像還是沒用，到時候還是不會賠。壽險業者怎麼說大都會人壽行銷企劃暨公關部協理 杜墨瑋杜墨瑋表示，根據「人壽保險投保人須知」第2條告知義務：「要保人及被保險人應誠實告知，否則保險公司得解除契約；保險事故發生後亦同。」因為保險契約是最大誠信契約，所以要保人及被保險人在要保時應將要保書及體檢表內各項問題，以及保險公司指定醫師檢查健康狀況時之詢問事項，都實在且詳細地說明或填寫清楚，不能有過失遺漏、故意隱瞞或告知不實情事。否則，保險公司在契約訂定後2年內可以解除契約，即使事故發生後也不會負賠償責任，除非要保人(或被保險人)能證明保險事故發生原因與未告知事項無關。縱使已經超過2年期間，在承保期發生之事故，仍可能發生保險法第51條保險契約訂立時，保險標的的危險已發生或已消滅者，其契約無效。保險公司可以在發生解除原因後1個月內行使契約解除權。而且因未盡告知義務解除契約時，其已繳的保險費不須退還。至於健康保險，保險法第127條文說明保險契約訂立時，被保險人已在疾病或妊娠情況中者，保險人對此疾病或分娩，不須負給付保險金額之責任。因此提醒保戶應據實告知所有病史，以免影響投保的權益。
#@1@#專家怎麼說陳姝均認為此案例，有2種討論方向：討論1 保險法第64條：訂立契約時，要保人對於保險人的書面詢問，應據實說明。要保人故意隱匿，或因過失遺漏，或為不實的說明，足以變更或減少保險人對於危險的估計者，保險人得解除契約；其危險發生後亦同。「但要保人證明危險的發生未基於其說明或未說明的事實時，不在此限。」前項解除契約權，自保險人知道有解除的原因後，經過1個月不行使而消滅；或「契約訂立後經過2年，即有可以解除之原因，亦不得解除契約。」除了保險法以外，這也是人身保險示範條款，所以不論是壽險或醫療險裡，都有此條款。由以上法令可得知，B型肝炎帶原者，在投保時未告知，業務員說投保2年以上，即使保險公司發現也不能退保，這是正確的，因為「契約訂立後經過2年，即有可以解除之原因，亦不得解除契約。」討論2 保險法第127條：「保險契約訂立時，被保險人已在疾病或妊娠情況中者，保險人對是項疾病或分娩，不負給付保險金額之責。」所以B型肝炎帶原未告知，將來若有理賠事故產生，與B型肝炎帶原有直接相關的醫療理賠，保險公司是不會給付的。但若B肝帶原投保未告知，經過2整年後，有心臟病、腎臟病...等與B肝帶原無關的理賠事故，保險公司仍須給付保險理賠金，且不得解除契約。
#@1@#B型肝炎有很多評估標準，會先看是表面抗原還是核心抗原，核保時還會針對肝功能做評分，不會只單看是不是B肝帶原就做出核保判斷，而是要透過一些檢測，檢測流程就可能會出現不同的狀況。在實務上也有很多B肝帶原的保戶檢查出來後，被核保為標準體，若只有表面抗原，其他肝功能都正常，保險公司就會視為正常體。對保險公司而言，最重要的是「B型肝炎帶原是否有不良的變化」，才會請客戶要做告知(要保書上有註明GOT、GPT值超過35單位以上要告知)。要保書中提到「投保前1年內如患有肝炎病毒帶原而接受醫師治療、診療或用藥者」需要告知，是針對B型肝炎帶原，若已是肝炎患者就必須是投保時過去5年內告知事項，與肝炎病毒帶原不同。保戶在告知後，保險公司一定是先做體檢，再視體檢數據去評估應該視為健康體或特別險種不承保、加費或保額消減等。至於哪些特別險種可能不承保，確實影響被保險人的身體狀況，並足以變更或減少保險人對危險的估計，所以保險公司就會評估癌症險、重大疾病險等險種是否要承保。備註：財政部84.07.13台財保第八四○三七四四六七號函修正之「人壽保險投保人須知」可參考。
